中國慢性難愈性創麵診（zhěn）療思路及原則

慢性難愈性創麵包括感染導（dǎo）致（zhì）創麵、壓力性損傷（壓瘡（chuāng））、糖尿病合並創麵、外傷創麵、燒傷創麵（miàn）、動脈（mò）性潰瘍、靜脈性潰瘍和（hé）放射性皮膚潰瘍等，其發病率（lǜ）隨著年齡增加而上升，發病機製複雜（zá），病程較長（zhǎng），需要多學科（kē）綜合治療。慢性難愈性創麵（miàn）占用了（le）大量醫療資源，增加了家庭（tíng）和社會負擔，影響患者生活質量。上海交通大學醫學院（yuàn）附（fù）屬瑞金醫院創麵修複中心受中國醫師協會《中國創麵修複科建設（shè）“1239”三年行動計劃》項目專家（jiā）組委托，結合目前（qián）慢性難（nán）愈性（xìng）創麵治療的現狀，提出了可用於臨床（chuáng）實踐工作的慢性難愈（yù）性創麵（miàn）診斷治療思路及相關臨床路徑。

1.注意創麵經清洗後的清潔度

（1）減（jiǎn）少創麵分泌物及細菌（jun1）數量。（2）含有次氯酸（suān）的自來水衝洗創麵，可氧化消毒（dú）無機物並（bìng）有效（xiào）殺（shā）滅細菌。（3）促進壞死組（zǔ）織脫落，使創麵濕潤，有利於上皮（pí）細胞增殖。（4）對新生的肉芽組織無損傷，有利於創麵的早（zǎo）期愈合或為手術植皮提供良好的局部條件。自來水、涼開水、蒸餾水及經專門裝置過濾過的（de）水（shuǐ）進行創麵清洗已經成為臨床常規。

2.合理清創，避免“過度”或“不徹底”

（1）有效清除壞死組（zǔ）織以減少新生（shēng）組織生長的障礙。（2）減輕部分嚴重感染情（qíng）況下組織間嚴（yán）重水腫的高張力狀（zhuàng）態。（3）徹底開放膿腔，有利於充分引流。（4）減（jiǎn）輕細菌負荷。（5）減少壞死（sǐ）組織分解及（jí）降解過程中（zhōng）毒素吸收。“過度”清創清除了具有潛在複活能（néng）力的間生態組織（包（bāo）括血管、瀕死的肌（jī）腱等），導致創（chuàng）麵組織不必要的損失，使得創麵進（jìn）一（yī）步擴大。去除壞死組織不徹底的“不徹底”清創也（yě）是不可取的，判定組織無活力的標準是：切之不出血、 觸之軟如泥、夾之（zhī）不收縮。

3.合理進行致病原因的檢查、診斷和鑒別診斷

針（zhēn）對不同的致病因素，給予慢性難愈性創麵有針（zhēn）對性的診治：（1）多數慢性難愈性創麵合並細菌感染（rǎn），且易形成生物膜（mó），使創麵長時（shí）間停留在炎症階段，加之細（xì）菌的大量繁殖及其分泌的（de）毒性因子，阻滯愈合（hé）進程。臨床上尚無判（pàn）斷創麵（miàn）是否已經形成生物膜的金標準，有效（xiào）的方法（fǎ）主要是分子生物學技術。（2）壓瘡最常見發病部位為足跟和骶尾部。①坐骨等倒圓錐形部位受壓集中、局部壓（yā）強大，骨突麵易出現（xiàn）充血及破損，形（xíng）成壓瘡。②反複搬動或床單皺褶或有渣屑等原因造成的皮膚摩（mó）擦力變化，易造成壓瘡。③其他原因（yīn），如大小便失禁、出汗、創（chuàng）麵（miàn）滲液等所致過度潮濕的皮膚環境；活動受限的患者（如脊髓損傷、年（nián）老體弱、骨折或外科手（shǒu）術製動等患者（zhě））、全身營養狀況差、局部感覺缺失、各種因素導致的（de）體溫升高、老年患（huàn）者、吸煙史和各種因素導致的患者應激狀態等。（3）糖尿病的長期高血糖和代謝異常可導致糖尿病患者皮膚異常改變，即皮膚“微環境汙染”，而血管神經病變則是“微環境汙染”的病理結局。糖尿病足是指糖尿病（bìng）患者在局部神經異常和下肢遠端外周血管病變共同作（zuò）用下形成（chéng）的（de）足部（bù）感染、潰（kuì）瘍和（hé）/或深層組（zǔ）織破壞。依據病因學可分為血管（guǎn）病變、神經病變和血管神經混合性病變3類。（4）下肢靜脈淤血性潰瘍是由（yóu）靜脈高壓引起（qǐ）的，動（dòng）脈缺血性潰瘍是由各種（zhǒng）原因造成下肢動（dòng）脈血（xuè）流阻塞而（ér）側支循環尚未建立導致的皮膚壞（huài）死性潰瘍（yáng）。下肢（zhī）血管疾病可以通過下肢血管彩色多普勒超 聲檢查和（hé）動脈數字減（jiǎn）影血（xuè）管造影等手段診斷。針對由（yóu）神經病變引發的糖尿病（bìng）合並下肢潰瘍（yáng），可（kě）以通過感覺定量測定、肌電圖檢查或音叉（chā）振動感覺檢（jiǎn）查等手段做出診斷。（5）針對放射性皮膚潰瘍，主要根（gēn）據患者的職業史、皮膚受照史和（hé）臨床表現，進行綜合分析（xī）做出診斷。

4.給予病（bìng）因學治療

慢性難（nán）愈性創麵感（gǎn）染時，應行細（xì）菌培養，選用敏感抗感染藥（yào）物。針對已經形成的生物膜可以選擇進行徹底清創。在清創、抗感（gǎn）染以及增加全身（shēn）和局部（bù）抵抗力的條件下，局部（bù）適當應用（yòng）一些新型敷料，如含銀敷料等可能（néng）會（huì）有較大幫助。

壓瘡發生的核心的病因隻有 1個，即局部受（shòu）到過長時間、過大壓力聯合作用。在所（suǒ）有（yǒu）壓瘡治療方案中，減壓永遠排在第1位。

糖尿病等全身性疾病（bìng），應請相關科室醫（yī）師會診。由（yóu）血管病變引起的應首先重建（jiàn）大血管（guǎn）通路以及微循環功能，創麵以姑息治療為主。通過評估確認局部恢複基本血液供應後再實施積極的創麵外科（kē）處理（lǐ）。

下肢靜脈性皮膚潰瘍（yáng）在（zài）排除下肢動脈病變情況下，下肢靜脈性皮膚潰瘍的治療方案首選壓力（lì）治（zhì）療、抬高患肢等（děng）降低靜脈高（gāo）壓（yā）或選擇手術治療。

5.發現合並症並（bìng）預防不良轉歸

年齡因素、反複創麵（miàn）處（chù）理所致應激因素以及慢性創麵深度、走行、分支、內（nèi）容物、與周圍組織（zhī）器官的關係等因素等均會影響此類患（huàn）者轉歸，需綜合防（fáng）治。

6.合理（lǐ）及時選擇（zé）正確的創麵治療方（fāng）法

慢性難愈性（xìng）創麵的治療是綜合性的，包括創麵的保守（shǒu）換藥療法、全身營養狀態的調整和基（jī）礎疾病的治療、物理治療（liáo）和高壓（yā）氧等輔助治（zhì）療以及手術治療。

慢（màn）性難愈性（xìng）創麵，若全身情況符合手術條件，則首選手術治療。手術（shù）治療是消滅創麵的有效手（shǒu）段，不（bú）足是創傷大、風（fēng）險（xiǎn）高，特別是需要切取（qǔ）自（zì）身組織進行創麵修複，由此產生的功能和外觀的損傷和缺陷（xiàn）應充分予以估計和權衡。

目前臨床采用的（de）慢性難愈性創麵的保守治療手段主要包括以高（gāo）壓氧、超聲波、紅外線、激光、電刺激為代表的物理（lǐ）治療，負壓創麵治療技術，以FGF和 EGF為代表的生長因子療法，以京萬紅軟膏（主要成（chéng）分（fèn）包括地榆、當歸、紫草等）等為代表的（de）傳統中（zhōng）藥療法，以高分子合成敷料和人造生物敷料為（wéi）代（dài）表的新型敷料，以富血小板血（xuè）漿、幹細胞和基因治療的生物治療。 

按安全性、時相（xiàng）性、選擇性、有效性（xìng）原則處（chù）理創麵，體現病因學治療（liáo）理念。在完（wán）成創麵床準備（bèi）後及時（shí）做出（chū）繼（jì）續保守治療或手術治（zhì）療的合理選擇。