中國（guó）慢（màn）性難愈性創麵診療思路及原則

慢性難愈（yù）性創麵包括感染導致（zhì）創麵、壓力性損傷（壓瘡（chuāng））、糖尿病合並創麵（miàn）、外傷創麵、燒傷創麵、動脈性潰瘍、靜脈（mò）性潰瘍和放射性皮膚潰瘍等，其發病率隨著年（nián）齡增加而上升，發病機製複雜，病程較長，需要多學科綜合治療。慢性難愈性創麵占用了大量醫（yī）療（liáo）資源，增加了家庭和社會負（fù）擔，影響患者（zhě）生活（huó）質量（liàng）。上海交（jiāo）通大學醫學院附屬瑞金醫院創麵修複（fù）中心受中國醫師協會《中國創麵修複科建設“1239”三年行（háng）動計劃》項目專家（jiā）組委托，結合目前慢性難愈性創麵治療的現狀，提出了（le）可用於臨床實踐工作的慢性難愈性創麵診斷治（zhì）療思路及相關臨床路徑（jìng）。

1.注意創麵經清洗後的清潔度

（1）減少創麵分泌物及細（xì）菌數量。（2）含有次（cì）氯酸的自（zì）來水衝洗創麵，可氧化消毒無機（jī）物並有效殺滅（miè）細菌。（3）促進壞死組織脫落，使創麵濕潤，有利於上皮細胞增殖。（4）對新生的肉芽組織無損傷，有利於創麵（miàn）的早期愈合或為手術植皮提供良好的局（jú）部（bù）條件。自來（lái）水、涼開水、蒸餾水及經專門裝置過濾過的水進行創麵清（qīng）洗已經成為臨床常（cháng）規。

2.合（hé）理清創，避免“過度”或“不徹底”

（1）有效清（qīng）除壞死組織以減少新生組織生長的障礙。（2）減輕部分嚴（yán）重感染（rǎn）情（qíng）況下組織間嚴重水腫的高張（zhāng）力狀態（tài）。（3）徹底開放膿腔，有利於充分引流。（4）減輕細菌負荷。（5）減少壞死組織分解及降解過（guò）程中毒素吸（xī）收。“過度”清創清除了具有潛在（zài）複活能力的間生態組織（包括血管、瀕死的肌腱等），導致創麵組織不必要的損失，使得創麵進一步擴大。去除壞死組織不徹底的“不徹底”清（qīng）創也是不可（kě）取的，判定（dìng）組織（zhī）無活力的標準是：切之不出血、 觸之軟（ruǎn）如泥、夾（jiá）之不收（shōu）縮。

3.合理進（jìn）行致病原因的檢查、診斷和鑒（jiàn）別診斷

針對（duì）不同的致病因（yīn）素，給予慢性難愈性創麵有針對性的診治：（1）多數慢性難愈性創麵合並細菌感染，且易形成生物膜，使創麵（miàn）長時間停留在炎症階段，加之細菌的大量（liàng）繁殖及其分泌的毒性因子，阻滯愈合進程。臨床上尚無判斷創（chuàng）麵是（shì）否已經（jīng）形成生物膜的金標準，有效的（de）方（fāng）法主要是分子生物學技術（shù）。（2）壓瘡最常見發（fā）病（bìng）部位為足跟（gēn）和骶尾部。①坐骨等倒圓錐形部位受壓集中、局部壓強大，骨突麵易出（chū）現充血及破（pò）損，形成壓瘡。②反複搬動或床單皺褶（zhě）或有（yǒu）渣屑（xiè）等原（yuán）因造成的皮膚摩擦（cā）力變化，易造成壓瘡。③其他原因，如（rú）大小便失禁、出汗、創麵滲液等所致過度潮濕的皮膚環（huán）境；活動受限的患者（如（rú）脊髓損傷、年老體（tǐ）弱、骨折（shé）或外科手術製動等患者）、全身營養狀況差、局部感覺缺失（shī）、各種因素導致的體溫升高、老年患者（zhě）、吸煙史和各種因素導致的患者應激狀態等。（3）糖尿（niào）病的長（zhǎng）期高血糖和代謝異常可（kě）導致糖尿病患者皮膚異常改變（biàn），即（jí）皮膚“微環境汙染”，而血管神經病變則是“微環境汙染”的（de）病理結局。糖尿病足是指糖尿病患者在局部神經異常和下肢遠端外周血管病變共同作用下形（xíng）成的足部感染、潰（kuì）瘍和/或深層組織破壞。依據病因學可分為血管病（bìng）變、神經病變和血管神經（jīng）混合性病變3類。（4）下肢靜脈（mò）淤血性潰瘍是由靜（jìng）脈（mò）高壓引起的，動脈缺血性潰瘍是由各種原因造成下肢動脈血流阻塞而（ér）側支（zhī）循環尚未建立（lì）導致的皮膚壞死性潰瘍。下肢血管疾（jí）病可以通（tōng）過下肢血管彩色多普勒超 聲檢查和動脈數字（zì）減影血（xuè）管造影等（děng）手段（duàn）診斷。針對由神經病變引發的糖尿病合並下肢潰瘍，可以通過感覺定（dìng）量測定（dìng）、肌電圖檢查或音叉振動感覺檢查等手段做出診斷。（5）針對放射性皮（pí）膚潰瘍，主要（yào）根據患者的職業史、皮膚受照史和臨床表現，進行綜（zōng）合分析做出診斷。

4.給（gěi）予病因學治療

慢性難愈性創麵感染時，應行細菌培養，選用敏感抗感染藥物。針對已經形成的生物（wù）膜可（kě）以選擇進（jìn）行徹底清創。在清創、抗感染（rǎn）以及增加全身和（hé）局部抵抗力的條（tiáo）件下，局部適（shì）當應用一些新型敷料，如含銀敷料等可能會有較大幫助。

壓瘡發生的核心的病因隻有（yǒu） 1個，即局部受到過長時間、過大壓力聯合作用。在所有壓瘡治療方案中，減（jiǎn）壓永遠排在第1位。

糖尿病等全身性疾病，應請相關科室醫師會診。由血（xuè）管病變引起的應首先重建大血管通路以及微循環功能，創麵（miàn）以姑（gū）息治療為主。通（tōng）過評估確認局部恢複基本血液供（gòng）應後再實施積極的創麵外（wài）科處理。

下肢靜脈性皮膚潰瘍在排除下肢（zhī）動脈病變（biàn）情況（kuàng）下，下肢靜脈性皮膚潰瘍的治療方案首選壓力治療、抬高患肢等降（jiàng）低靜脈高壓或選擇手術治療。

5.發現合並症並預防（fáng）不良轉歸

年齡因素、反複創麵處理所致應激因素以及慢性創麵深度、走行（háng）、分（fèn）支、內容物、與（yǔ）周圍組織器官的（de）關係等因素等（děng）均會影響此類患者轉歸（guī），需綜（zōng）合防治。

6.合理及時選擇正（zhèng）確的創麵治療（liáo）方法

慢性難愈性創麵（miàn）的治療（liáo）是綜合性的，包括創麵的（de）保守換藥療法、全身營養狀態的調整和基礎疾病的治療、物理治（zhì）療和高壓氧等（děng）輔助治（zhì）療以及手術治（zhì）療。

慢性難愈性創麵，若全身情（qíng）況符合手術條件，則首選（xuǎn）手術治療。手術治療是消滅創麵的有效手段，不足是創傷大、風險高（gāo），特別是需要切取自身（shēn）組織進行創麵修複，由此產生的（de）功能和外觀的損傷和缺陷（xiàn）應充（chōng）分予以估計（jì）和權衡。

目前臨床采用的（de）慢性難愈性創麵的保守（shǒu）治療手段主要包括以高壓氧、超聲波、紅外線、激光、電刺激為代表的物理治療，負壓創麵治療技術，以FGF和 EGF為代表的生長因子療法，以京萬紅軟膏（主（zhǔ）要成分包括（kuò）地榆、當歸、紫草等）等為代表（biǎo）的傳統（tǒng）中藥（yào）療法，以高分子（zǐ）合成敷料和人造生物敷料為代表的新型敷料，以富血小（xiǎo）板血漿、幹細（xì）胞和基因治療的生（shēng）物（wù）治療。 

按安全（quán）性、時相性、選擇性、有效性原則處理創麵，體現病因（yīn）學治療（liáo）理念。在完成創麵床準備後及時做出繼續保守治療或手術治療（liáo）的合理（lǐ）選擇。